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医疗服务合同模版.docx

医疗服务合同模版.docx

    医疗服务合同模版

    合同编号：【】

    签订地点：【】

    签订日期：年月日

    甲方（服务提供方/医疗机构）

    机构全称：

    医疗机构执业许可证号：

    注册及诊疗地址：

    联系电话：

    法定代表人/负责人：

    接诊医师：

    乙方（服务接受方/患者）

    姓名：

    性别：

    出生日期：年月日

    身份证号码：

    户籍地址：

    常住地址：

    联系电话：

    紧急联系人姓名：

    紧急联系人电话：

    与患者关系：

    监护人（乙方为未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力人时填写）

    姓名：

    身份证号码：

    联系电话：

    与患者关系：

    依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律

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