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2026年口腔协议口腔牙齿拔除合同.docx

2026年口腔协议口腔牙齿拔除合同

甲方（医疗机构）：[机构名称]

统一社会信用代码：[机构代码]

地址：[机构地址]

法定代表人/授权代表：[姓名]

联系电话：[机构电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者电话]

鉴于乙方因[具体拔牙原因，例如：牙体严重破坏无法修复/阻生智齿引起疼痛等]需要接受牙齿拔除手术，甲方同意为乙方提供相应的医疗服务。双方根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供牙齿拔除服务。具体拔除牙齿为：[拔除牙齿的位置及数量描述，例如：右上颌第一前磨牙、左下颌第三磨牙（阻生）]。

1.2本次拔除服务包含：根据医疗需要进行的术前口腔检查、拍摄牙片（X光片）以评估牙根及周围骨情况、使用[麻醉方式，例如：局部麻醉]进行麻醉、实施拔牙手术、拔牙后的基本处理（如：放置止血棉球、必要时的缝合等）以及术后初步的医嘱告知。

1.3甲方有权根据乙方实际情况和医疗需要，在征得乙方同意后，对必要的治疗步骤进行调整，由此可能产生的额外费用需经乙方确认后另行支付。

第二条医疗风险告知与知情同意

2.1甲方已向乙方充分告知本次拔除手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：