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口腔科修复病历书写模板

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

主诉

患者自述[简要描述患者前来就诊的主要诉求，如“左上后牙缺失半年，要求修复”“前牙变色影响美观，希望改善”等]。

现病史

详细询问患者此次就诊问题的发生、发展过程。例如，若为牙体缺损，需了解缺损的时间、原因（如外伤、龋坏等），是否有疼痛、敏感等症状，以及之前的治疗情况（是否补牙、做过根管治疗等）。若为牙列缺失，询问缺失的时间、原因（拔牙、外伤等），期间是否佩戴过义齿，佩戴义齿的感受及使用情况等。

既往史

1.全身健康状况：了解患者是否有系统性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等，疾病的诊断时间、治疗情况及目前的控制状态。例如，“患者有高血压病史5年，目前规律服用降压药，血压控制在130/80mmHg左右”。

2.口腔疾病史：询问患者过去是否有过口腔疾病，如牙周炎、牙龈炎、颞下颌关节疾病等，以及相应的治疗情况。

3.过敏史：明确患者是否对某些药物（如青霉素、局部麻醉药等）、材料（如金属、树脂等）过敏。

口腔检查

1.颌面部检查

观察面部左右是否对称，有无畸形、肿胀、压痛等。

检查颞下颌关节的活动情况，包括开口度、开口型，关节区有无弹响、疼痛等。

2.口腔软组织检查