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医院医疗质量管理与持续改进手册（执行版）

第1章医院医疗质量管理组织架构与职责

1.1质量管理委员会职能与议事规则

委员会由院长担任主任委员，分管医疗、护理、设备、财务及信息化的副院长担任副主任委员，邀请临床主任、质控专家及法律顾问作为委员，确保决策层对全院质量有统筹全局的把控。会议每年召开至少4次，每次会前需提前3天提交《季度质量分析报告》，会上重点审议年度质量目标达成率、重大缺陷整改完成率及核心制度执行情况。

会议决议必须形成书面会议纪要，明确整改时限、责任人及验收标准，会后一周内由质控办跟踪督办，确保决议落地不流于形式。委员会下设质量分析组，负责收集各科室上报的病历质量、护理差错及院感数据，利用统计学方法绘制质量趋势图，为委员会决策提供数据支撑。针对院感暴发或医疗纠纷等突发事件，委员会拥有一票否决权，可立即启动应急预案，暂停相关科室非紧急诊疗活动，并成立专项调查组。

会议结束后需发布《质量通报》，对连续两个季度质量指标排名后10%的科室进行约谈，对表现优秀的科室给予通报表扬，强化全员质量意识。

1.2职能部门质量管理职责划分

医务部负责医疗核心制度（如查对制度、首诊负责制）的执行监控，每月随机抽查门诊及住院病历，确保诊疗行为符合法律法规及临床指南。护理部负责护理质量监测，重点监控护理分级护理落实情况、无菌操作规范及护理不良事件上报率，确保