慢性病管理制度.docxVIP

慢性病管理制度

一、总则

第一条【制定目的】

为规范慢性病患者健康管理，提高疾病控制率和生活质量，降低并发症发生率，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《健康中国行动（2019—2030年）》等法律法规，制定本制度。

第二条【制定依据】

本制度依据《国家慢性病综合防控示范区管理办法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等文件制定。

第三条【适用范围】

本制度适用于各级医疗机构、基层医疗卫生服务机构、疾病预防控制机构及其工作人员对高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性病的预防、筛查、诊断、治疗、随访和健康管理全过程。

第四条【基本原则】

慢性病管理遵循“政府主导、部门协作、预防为主、防治结合、基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则，实行分级分类管理，推进医防融合，强化患者自我管理能力。

第五条【术语定义】

慢性病：病程长、病因复杂、迁延不愈、需长期治疗管理的非传染性疾病。

高危人群：具有慢性病危险因素或处于疾病前期状态的人群。

规范管理：按照国家规范要求完成筛查、随访、干预、转诊、评估等全流程服务。

患者自我管理：患者在专业人员指导下，掌握疾病知识、技能，主动参与疾病日常管理。

二、组织管理

第六条【行政管理体系】

国家卫生健康委负责全国慢性病管理政策制定、技术指导与监督评价；省级卫