胃镜肠镜检查知情同意书.docx

胃镜肠镜检查知情同意书

一、基本信息

1.1患者信息

姓名：____________________

性别：____年龄：____民族：____

身份证号：__________________________

联系电话：__________________________

通讯地址：________________________________________

1.2医疗机构信息

医疗机构名称：____________________________________

地址：____________________________________________

联系电话：______