社会救助申请及本人家庭经济状况声明书.docxVIP

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附件1

社会救助申请及本人家庭经济状况声明书

本人现提出申请（请在前小框内勾选）：

□最低生活保障□低保边缘家庭□临时救助□刚性支出困难家庭

□特困人员供养（□集中供养□分散供养）

申请人及共同生活家庭成员签字（按捺指纹）：日期：

1．家庭基本情况

基本信息

项目

申请人

共同生活

家庭成员1

共同生活

家庭成员2

共同生活

家庭成员3

共同生活

家庭成员4

姓名

身份证号

健康状况

□健康

□慢性疾病

□重病患者

□重度残疾人

□健康

□慢性疾病

□重病患者

□重度残疾人

□健康

□慢性疾病

□重病患者

□重度残疾人

□健康

□慢性疾病

□重病患者

□重度残疾人

□健康

□慢性疾病

□重病患者

□重度残疾人

就业状况

□单位就业

□灵活就业

□自主创业

□未就业（其中已登记失业□）

□单位就业

□灵活就业

□自主创业

□未就业（其中已登记失业□）

□单位就业

□灵活就业

□自主创业

□未就业（其中已登记失业□）

□单位就业

□灵活就业

□自主创业

□未就业（其中已登记失业□）

□单位