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互联网医院远程诊疗合同协议

甲方（互联网医院）：[互联网医院全称]

统一社会信用代码：[互联网医院统一社会信用代码]

地址：[互联网医院注册地址]

法定代表人：[互联网医院法定代表人姓名]

乙方（患者或其代理人）：[患者姓名或代理人姓名]

身份证号码：[患者身份证号码或代理人身份证号码]

地址：[患者地址或代理人地址]

联系方式：[患者联系电话或代理人联系电话]

鉴于甲方依法设立并取得相应资质，有权提供远程诊疗服务；乙方有需求接受互联网医院的远程诊疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》及相关法律法规的规定，经平等