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2025年互联网保险技术与产业发展手册

第1章驱动的智能核保与理赔

1.1基于大模型的智能核保算法演进

大（LLM）在核保场景的范式转移：传统规则引擎依赖静态规则库，而LLM通过上下文理解将核保逻辑从“匹配”转变为“推理”。系统可阅读百万级历史保单条款，实时理解用户描述的身高、病史及职业风险因素，自动匹配核保评分模型。例如，面对一名35岁男性用户，系统能精准识别其既往症（如高血压）与职业暴露风险，无需人工逐项勾选，直接输出“高风险”或“中风险”结论并附带解释性报告。个性化风险评分的动态机制：基于大模型的风险评分不再是单一数值，而是包含概率分布、置信区间及历史行为轨迹的复合指标。系统依据用户过去12个月的理赔记录、网络行为指纹及社交网络关联，实时动态调整评分权重。若某用户近期出现高风险交易行为，大模型会自动提升其“欺诈倾向”的评分权重，并在核保结果中明确标注该维度的风险等级，辅助核保员快速决策。

复杂疾病核保的语义理解突破：针对重疾险或医疗险，传统表单难以覆盖如“家族遗传史”、“罕见病筛查”等模糊概念。大模型能解析自然语言描述，将非结构化文本转化为结构化数据。例如，用户描述“母亲患有肺癌，父亲有心脏病”，系统可自动提取关键实体，调用实体关系图谱，判断该用户属于“家族聚集性风险”范畴，从而自动触发“需补充说明”或“除外责任”的核保动作。实时反馈闭环的迭代优化