趾骨坏死手术同意书.docx

趾骨坏死手术同意书

一、患者基本信息

1.患者姓名：________性别：□男□女年龄：____岁住院号：________床号：________

2.现病史及保守治疗情况：患者于____年____月因____（外伤/长期日饮酒量≥150g并持续5年以上/每日泼尼松等效剂量≥15mg并持续3个月以上/减压病等诱因）出现耻骨区域疼痛，伴行走负重困难、久坐后加重，先后接受____（口服非甾体抗炎药/静脉输注活血化瘀药物/体外冲击波理疗/骨盆支具固定等）保守治疗____个月（≥3个月），症状无明显缓解。目前静息时VAS疼痛评分____分（0-10分，≥6分属中重度疼痛），负重时____分