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避孕节育选择协议书

甲方（受术者）：

姓名：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

性别：\_\_\_\_\_\_\_

身份证号码：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

联系电话：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

住址：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

乙方（服务机构）：

机构名称：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

执业地址：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

执业许可证编号：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

法定代表人：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

联系电话：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

鉴于甲方自愿接受计划生育技术服务，为保障甲方的身体健康和合法权益，明确双方在避孕节育过程中的权利与义务，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《医疗机构管理条例》及国家相关医疗服务规范，双方本着自愿、平等、协商一致的原则，达成如下协议：

第一条服务内容与方式选择

1.甲方根据自身情况及医生建议，自愿选择以下一种或多种避孕节育方式：

（1）宫内节育器放置术（含曼月乐等）

（2）输卵管结