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医疗安全隐患排查自查问题及整改措施

为进一步强化医疗质量安全管理，切实保障患者安全，我院于202X年X月启动医疗安全隐患专项排查工作，由分管副院长牵头，医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科等多部门联合组成排查小组，通过查阅资料、现场督查、病历抽查、人员访谈等方式，对门诊、住院、手术、急诊、药房、检验、影像等重点部门及关键环节开展全方位自查。现将排查出的主要问题及针对性整改措施报告如下：

一、医疗质量安全隐患排查问题汇总

（一）医疗核心制度落实存在薄弱环节

1.三级查房制度执行不到位：抽查200份住院病历发现，15份病历存在主治医师查房间隔超过48小时的情况，其中3份为疑难病例，仅记录实习医师病程；5份主任医师查房记录内容简略，未体现对诊疗方案的分析与调整意见；部分科室存在“补记”“代签”现象，1例术后3天的查房记录由低年资住院医师代高年资医师签字。

2.手术安全核查流于形式：督查30台手术（含10台急诊手术），发现2台未在麻醉实施前完成患者身份、手术部位双人核对；1台骨科手术未使用“腕带+病历+影像资料”三重验证，仅核对姓名；4台手术安全核查表中“麻醉风险评估”“手术风险评估”项目填写不完整，部分评分与实际病情不符。

3.危急值处置流程不规范：抽查检验、影像危急值记录120条，23条未在10分钟内电话通知临床科室（最长间隔28分钟）；5条通知记录仅有“已通知”字样，无接听人签字；