龈下刮治知情同意书.docx

龈下刮治知情同意书

患者姓名：________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：____________________

联系电话：____________________家庭住址：____________________

就诊科室：牙周科就诊日期：____年____月____日

1.诊疗背景

1.1临床诊断

经全口牙周系统检查（包括牙周探诊、菌斑指数检测、出血指数检测、附着丧失测量）及口腔影像学检查（曲面体层片/根尖片），结合您的临床症状（刷牙出血、牙龈红肿、口腔异味、牙齿松动或咀嚼不适），诊断为【慢性中度牙周炎/慢性重度牙周炎/侵袭性牙周炎】。

1.2病情评估

牙周