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造口病人生活质量量表.docx

造口病人生活质量量表.docx

    造口病人生活质量量表

    一、患者一般资料采集

    1.性别：□男□女

    2.年龄：□18-30岁□31-50岁□51-70岁□≥71岁

    3.造口类型：□结肠造口□回肠造口□泌尿造口（回肠膀胱/输尿管皮肤造口）□其他（请注明：______）

    4.造口时长：□3个月-1年□1-3年□3-5年□≥5年

    5.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

    6.职业状态：□在职□退休□无业/失业□因病休假

    7.家庭月收入：□3000元□3000-5000元□5000-10000元□≥10000元

    8.造口护理方式：□自我护理□家属护理□医护协助护理

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