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异地就医备案个人承诺书

致：[相关医保经办机构全称]

本人[本人姓名]，身份证号码：[本人身份证号码]，系[本人参保地，例如：XX省XX市]基本医疗保险参保人员。

为顺利办理异地就医备案手续，并确保异地就医行为的真实性、合规性，本人郑重作出如下承诺：

一、关于备案信息真实性的承诺

本人所提供的用于异地就医备案的所有信息，包括但不限于个人基本信息、异地居住/工作/学习证明材料（如适用）、异地就医原因（如常住异地、异地工作、异地探亲、旅游急诊等）、拟就医地信息等，均真实、准确、完整，无任何虚假陈述、隐瞒或伪造。本人清楚知晓，提供虚假信息将承担相应的法律责任。

二、关于遵守医保政策规定的承诺

本人已认真阅读并充分理解国家及参保地、就医地关于异地就医直接结算的各项政策规定，包括但不限于异地就医备案条件、备案有效期、就医结算流程、医保基金支付范围、支付比例、起付线、封顶线以及个人自付自费项目等。本人承诺在异地就医过程中，将严格遵守上述政策规定。

三、关于就医行为及费用真实性的承诺

本人承诺在异地就医期间，将选择就医地医保定点医疗机构接受诊疗服务（急诊情况除外，但需按规定补办相关手续）。本人所发生的异地医疗费用，均为本人因本次备案所申报的疾病或伤情在异地医疗机构接受必要、合理诊疗而产生的真实费用，不存在利用医保凭证为他人冒名就医、虚假就医、虚开医疗费用票据等骗取医保基金的行为。

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