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城管行政调解协议书

甲方（申请人）：____________________

身份证号码/统一社会信用代码：____________________

联系电话：____________________

住址/注册地址：____________________

乙方（被申请人）：____________________

身份证号码/统一社会信用代码：____________________

联系电话：____________________

住址/注册地址：____________________

鉴于甲乙双方因____________________（具体纠纷事由，如：噪音扰民、占道经营、设施损坏等）事宜发生争议，经____________________（以下简称“调解机关”）主持调解，双方本着自愿、合法、平等、公平的原则，经充分协商，达成如下协议：

第一条事实与违法行为认定

经调解机关调查核实，乙方于____年__月__日在____________________（具体地点）实施了____________________（具体违法行为）。该行为违反了《中华人民共和国__________》第____条及《__________市城市市容和环境卫生管理条例》第____条之规定，对甲方的正常生活或经营秩序造成了影响。双方对该事实均无异议。

第二条调解经过

202__年__月__日，