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儿童矫正协议书模板

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]

执业地址：[地址]

法定代表人：[姓名]

医师资质：[医师姓名][执业医师证号]

乙方（监护人）：[姓名]

身份证号：[号码]

与儿童关系：父子/女/母/女

儿童信息：[儿童姓名]

身份证号：[号码]

鉴于甲方具备从事口腔正畸诊疗活动的合法资质，乙方因儿童牙齿畸形问题需接受矫正治疗，双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条诊断与治疗方案

1.1诊断依据：甲方依据儿童面部及口腔检查结果、X光片、口内模型、面部照片及口内扫描数据等资料，对儿童牙齿及颌面部情况进行综合诊断。

1.2治疗方案：甲方根据诊断结果，为儿童制定具体的正畸治疗方案，包括但不限于矫正方式（如金属托槽矫正、陶瓷半隐形矫正、全隐形矫正、舌侧矫正等）、是否需要拔牙、是否需要植入支抗钉、是否需要扩弓等辅助治疗项目。

1.3预计疗程：矫正治疗周期预计为[____]个月至[____]个月，具体时间视儿童牙齿移动情况及配合程度而定。甲方将根据实际进展适时调整治疗计划。

第二条费用及支付方式

2.1费用总额：本次矫正治疗总费用为人民币（大写）[____]元整（￥____）。该费用包含方案设计费、材料费、初诊费、复诊费、定期调整费、保持器费等，不含以下费用：拔牙费（如需）、牙周治疗费、根管治疗费、智齿拔除费、意外损伤修复费等。

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