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(新)住院病人自行离院责任书(2篇)

住院病人自行离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[号码]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

丙方（患者家属）：[姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方及丙方要求乙方自行离院，为明确各方权利义务，避免纠纷，经各方充分协商，达成如下协议：

一、乙方及丙方声明与保证

1.乙方及丙方充分了解乙方的病情及