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体外冲击波碎石知情同意书

尊敬的患方：

感谢您选择我院泌尿外科接受体外冲击波碎石术（ExtracorporealShockWaveLithotripsy，以下简称ESWL）。本文件由经治医师与患方共同阅读、讨论后签署，目的在于帮助您全面理解该项技术的获益、风险、替代方案及配合要点，从而做出自主、理性、符合自身价值观的医疗决定。请您逐字阅读，如有任何疑问，可随时要求医务人员用通俗语言再次解释，直至完全明白。签署即表示您已充分知情并自愿接受后续安排。

一、疾病基本信息

1.1结石部位：经影像学证实，您体内的结石位于（请勾选或填写）：□肾盂□肾盏□输尿管上段□输尿管中段□输尿管下段□膀胱□其他________。

1.2结石大小：最大径约_____mm，CT值约_____HU，密度/硬度分级（若已行CT）为_____级。

1.3结石数量：单发/多发（__枚）。

1.4合并情况：□肾积水□尿路感染□肾功能减退□高血压□糖尿病□出血倾向□妊娠□心脏起搏器□动脉瘤□脊柱畸形□肥胖（BMI____）□其他________。

1.5既往治疗：□首次发病□既往ESWL___次□输尿管镜碎石___次□经皮肾镜___次□开放手术___次□药物排石□其他________。

二、ESWL原理与适应证

2.1原理：体外冲击波碎石机通过水囊或水浴耦合