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2025年慢性病防治与健康教育手册

第1章慢性病预防与早期识别

1.1慢性病高危人群筛查指南

首先明确高危人群的定义，依据《中国成人慢性病高危人群筛查指南（2023修订版）》，将年龄≥35岁且吸烟史、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等任一危险因素存在的人群列为高危人群，这是所有筛查工作的起点。其次选择合适的高危人群筛查工具，推荐使用“中国成人及儿童高血压筛查流程图”或“中国成人及儿童糖尿病筛查流程图”，确保筛查工具符合当地医疗资源水平及患者认知能力。

第三步规范开展体格检查与问卷调查，重点测量血压、体重指数（BMI）、空腹血糖及血脂四项，并详细询问吸烟、饮酒及家族史情况，形成标准化的高危筛查档案。第四步进行初筛阳性者的鉴别诊断，通过复查空腹血糖、糖化血红蛋白及24小时动态血压监测，排除假阳性结果，确认确诊为高血压或糖尿病的高危人群。第五步落实分级管理策略，对确诊的高危人群依据病情严重程度和并发症风险，将其纳入慢病防治系统的重点监测对象，并建立动态随访记录。

第六步同步开展健康教育干预，向患者及家属普及高血压与糖尿病的危险因素控制知识，提高其自我管理能力，为后续的精准干预奠定心理和行为基础。

1.2生活方式干预基础理论

核心原则遵循“平衡膳食”与“适度运动”两大支柱，依据《中国居民膳食指南2022》，建议每日摄入谷薯杂豆200-300克，蔬菜50