工亡调解协议书.docxVIP

工亡调解协议书

甲方：[甲方单位名称]，统一社会信用代码：[号码]，法定代表人：[姓名]，职务：[职务]。

乙方：死者[姓名]，身份证号码：[号码]，与甲方关系：[关系]。

乙方作为死者[姓名]的第一顺序法定继承人，包括：[姓名]（身份证号：[号码]，与死者关系）、[姓名]（身份证号：[号码]，与死者关系）、[姓名]（身份证号：[号码]，与死者关系），现就死者[姓名]在甲方单位工作期间发生工亡一事，经双方友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

一、事故确认

[年份]年[月]月[日]日，死者[姓名]在甲方单位[具体地点]进行[具体工作内容]时，因[具体事故原因]发生意外事故，经[医院名称]抢救无效，于[年份]年[月]月[日]日死亡。该事故已被认定为工亡，且[工伤认定书编号/事实]确认事实清楚，责任明确。

二、赔偿项目及金额确认

甲乙双方确认，除本协议约定的赔偿款项外，双方就本次工亡事故不再存在任何其他经济赔偿争议。经核算，甲方应向乙方支付工亡赔偿金总额共计人民币（大写）：[金额]元整（￥[金额]）。该赔偿金包含但不限于以下项目：

1.丧葬补助金：按统筹地区上年度职工月平均工资的6个月计算，共计人民币[金额]元；

2.一次性工亡补助金：按上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计算，共计人民币[金额]元；

3.供养亲属抚恤金：按[比例]%发放给符合条件的亲属，共计人民币[金额]