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工亡职工协议书

甲方（用人单位）：

法定代表人/负责人：

地址：

联系电话：

乙方（工亡职工近亲属）：

姓名：

身份证号：

与死者关系：

联系电话：

（注：乙方为死者配偶、父母、子女等第一顺位继承人，代表全体受益人签字）

鉴于：

1.乙方家属[死者姓名]于[年份]年[月]月[日]在甲方工作期间/受甲方指派外出期间，因[简述事故原因]，经抢救无效死亡。

2.甲方已按照国家相关法律法规及甲方公司规章制度对死者进行了工伤认定及劳动能力鉴定（如有）。

3.乙方因该事故遭受了巨大的精神痛苦和经济损失，希望与甲方友好协商解决赔偿事宜。

双方本着平等、自愿、公平及诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条赔偿项目及金额

双方确认，甲方应向乙方支付的一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等所有赔偿款项总额为人民币（大写）：________________元整（￥_________）。

具体构成如下：

1.丧葬补助金：按统筹地区上年度职工月平均工资的6个月支付，共计人民币________________元。

2.一次性工亡补助金：按上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍支付，共计人民币________________元。

3.供养亲属抚恤金：按月发放至受益人年满18周岁或丧失劳动能力之日止，共计一次性折算人民币________________元。

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