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粉尘污染赔偿协议书

甲方（赔偿方）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（受偿方）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方在__________________地点进行相关作业（如建筑施工、工业生产、物料堆放等）过程中，产生了大量粉尘污染，该粉尘污染行为导致乙方遭受了直接经济损失及身体不适（或财产受损），双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，就粉尘污染赔偿事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条事实确认与损害情况

1.双方确认，甲方在上述时间及地点的作业行为产生的粉尘，已经对乙方的正常生活及身体造成了影响/损害。

2.损害详情如下：

（1）人身损害情况：乙方因接触粉尘导致出现咳嗽、呼吸道感染、过敏等具体症状，经医院诊断为__________________，产生医疗费共计人民币__________________元。

（2）财产损害情况：乙方房屋、衣物、家具等因粉尘污染产生污渍，清理/重置费用共计人民币__________________元。

（3