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医疗费用支付委托书

【填写指引】本委托书适用于各类医疗费用支付相关的委托办理场景，覆盖职工医保、居民医保、新农合、长期护理保险、商业医疗保险、医疗救助、优抚医疗补助等所有医疗保障类费用的代缴、结算、报销、理赔全流程业务，可直接提交给医保经办机构、定点医疗机构、商业保险机构、医疗救助经办部门等相关受理单位使用。所有填写项需使用黑色签字笔或中性笔填写，字迹清晰可辨，无随意涂改，确需涂改的位置需由委托人和受托人共同签字或按手印确认后方可生效；通过电子文书签署的，需符合电子签名法相关规定，电子签名与手写签名、按手印具备同等法律效力。本委托书所有未特别说明为“可选”的项，均为必填项。

一、主体信息登记栏