义眼佩戴知情同意书.docx

义眼佩戴知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

常住地址：__________联系亲属：__________（关系：__________电话：__________）

医疗机构信息

机构名称：__________地址：__________

主诊医师：__________职称：__________执业证书编号：__________

一、关于义眼佩戴的基本说明

义眼（又称假眼、人工眼）是针对眼球缺失（如眼球摘除术后、眼球萎缩或严重眼外伤无法保留眼球）患者设计的医