医疗纠纷仲裁服务合同协议.docxVIP

医疗纠纷仲裁服务合同协议

甲方（仲裁机构）：[填写仲裁委员会全称]

住所地：[填写仲裁委员会地址]

统一社会信用代码：[填写仲裁委员会统一社会信用代码]

乙方（申请人）：

姓名/名称：[填写申请人姓名或名称]

住所地/注册地：[填写申请人地址]

统一社会信用代码/身份证号码：[填写申请人统一社会信用代码或身份证号码]

丙方（被申请人）：

姓名/名称：[填写被申请人姓名或名称]

住所地/注册地：[填写被申请人地址]

统一社会信用代码/身份证号码：[填写被申请人统一社会信用代码或身份证号码]

鉴于：

乙方与丙方因[简要描述医疗纠纷事由，例如：乙方因在丙方处接受医疗服务而遭受损害]产生争议，双方经友好协商，同意将此争议提交甲方仲裁。根据《中华人民共和国仲裁法》、《中华人民共和国民法典》及甲方仲裁规则，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条仲裁事项

甲乙丙三方确认，提交甲方仲裁的争议事项为：乙方因[再次明确具体医疗纠纷内容，例如：201X年X月X日在丙方处就诊期间，因丙方诊疗行为/医疗产品缺陷导致乙方身体受到损害]引发的纠纷。仲裁标的包括但不限于：确认丙方是否存在医疗过错、医疗过错与损害后果是否存在因果关系、损害后果的程度、丙方应承担的赔偿责任范围（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚