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住院患者擅自离院责任书(2篇)

住院患者擅自离院责任书

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（患者或其法定代理人）：

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院科室：[科室名称]

住院号：[住院号码]

法定代理人姓名：[代理人姓名]（若患者为无/限制民事行为能力人）

与患者关系：[关系]

地址：[家庭地址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方作为住院患者，在医院接受治疗期间，应遵守医院的相关规章制度和医疗护理要求，以确保治疗效果和自身安全。但近期乙方出现擅自离院的情况，为明确双方权利义务，保障患者的健康和安全，经