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医院病历管理与医疗质量管理手册

第1章总则

1.1编制目的与适用范围

本手册旨在构建一套科学、规范、可追溯的医院病历管理与医疗质量管理体系，通过标准化流程确保医疗文书的完整性、真实性与法律效力，为临床诊疗活动提供坚实的法律依据和内部管控工具。适用范围覆盖全院所有设有独立病历管理部门的科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科及急诊科，同时适用于住院患者从入院到出院的全生命周期病历管理。

手册明确界定“病历”为记录患者病情变化、诊疗经过、检查结果及护理措施的书面或电子文档，其核心目标是实现医疗安全、质量可监控及法律纠纷防范的三重目标。编制依据包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构病历管理规定》及国家卫生健康委员会发布的最新医疗质量管理办法，确保管理措施符合国家法律法规要求。针对电子病历系统（EMR）的应用，手册特别强调数据安全性与互联互通标准，要求所有电子病历记录必须满足HL7标准及国家信息安全等级保护三级要求。

本手册作为医院内部管理的操作指南，旨在统一全院医务人员对病历书写规范、归档时限及质量考核标准的认知，消除管理盲区，提升整体医疗质量水平。

1.2术语与定义

电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）指以电子方式记录患者病史、诊疗过程及护理记录，并能被安全存储、检索、传输及共享的数字化医疗文档。电