儿童采血检查知情同意书.docx

儿童采血检查知情同意书

1患儿及相关信息确认

1.1患儿基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁____月龄体重：____kg

过敏史：□无□有，具体过敏原：________

既往采血史：□无异常□有异常，具体情况（如晕针、出血不止、多次穿刺失败史等）：________

基础疾病史：□无□有，具体疾病：________

出血性疾病家族史：□无□有，具体情况：________

1.2操作告知及实施人员信息

操作科室：________告知医师/护士姓名：________操作者姓名：________执业资质：□护士□执业医师

1.3监护人信息

监