内科医师晋升高级职称病例分析专题报告3精选全文.docx

研究报告

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内科医师晋升高级职称病例分析专题报告3精选全文

一、病例概述

1.1.病例基本信息

(1)患者张某某，男，58岁，已婚，退休工人。于2023年4月15日因“反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴气促1周”入院。患者3个月前开始出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色痰液，无发热、胸痛、咯血等症状。近1周来，咳嗽症状加重，伴气促，活动后明显，夜间睡眠时咳嗽症状加重。患者既往有慢性支气管炎病史10年，高血压病史5年，长期吸烟史30年，每日约20支。

(2)入院查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。双肺呼吸音粗，可闻及干啰音及少量湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血常规检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白120g/L，血小板计数300×10^9/L。胸部CT检查：双肺散在性炎症改变，左肺上叶舌段肺不张。

(3)患者入院后，立即给予抗感染、止咳、平喘、吸氧等治疗。经过治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显改善，气促症状减轻。治疗过程中，患者对治疗药物反应良好，未出现明显不良反应。患者在住院期间，积极配合治疗，病情逐步好转。

2.2.病例主诉及现病史

(1)患者自述3个月前开始出现咳嗽，起初为干咳，无明显痰液，夜间咳嗽较为明显。随后，咳嗽