医院病历质量管理办法及监督实施细则.docxVIP

医院病历质量管理办法及监督实施细则

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理水平、医务人员业务能力的综合反映，更是处理医疗纠纷、进行医学研究的重要依据。为进一步规范病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，促进医院可持续发展，特制定本办法及实施细则。

一、总则

（一）目的与依据

本办法旨在通过系统化、规范化的管理，明确各级各类人员在病历质量管理中的职责，建立健全病历质量控制体系，持续改进病历书写质量，确保医疗服务的真实性、完整性、规范性和合法性。本办法依据国家及地方卫生健康行政部门相关法律法规、诊疗规范及病历书写基本规范等文件精神，并结合本院实际情况制定。

（二）适用范围

本办法适用于本院所有医务人员（包括本院职工、进修人员、实习医师、规培医师及其他在本院执业的医务人员）在医疗活动中形成的各类病历（含门（急）诊病历、住院病历、电子病历等）的记录、管理、质控等相关活动。

（三）管理目标

通过有效的质量管理与监督，力争实现病历书写合格率达到较高水平，甲级病历比例稳步提升，杜绝丙级病历；病历内涵质量持续改善，能够客观、完整地反映诊疗全过程；医务人员病历书写规范意识普遍增强。

（四）基本原则

1.以患者为中心原则：病历书写应围绕患者病情，体现对患者的尊重与负责。

2.客观真实原则：病历内容必须真实反映患者病情及诊疗经过，严禁虚构、篡改。

3.