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(2026)住院病人自行离院责任书(3篇)

样本一

为维护医院正常医疗秩序，保障住院病人的医疗安全和合法权益，特制定本责任书。本责任书明确了病人自行离院期间的相关责任与后果，病人及家属应仔细阅读，慎重决定是否离院。

1.病人基本信息：病人姓名[具体姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，科室[具体科室]，床号[具体床号]，住院号[具体住院号]。

病人目前诊断为[列举所有诊断结果，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（极高危组）、2型糖尿病”]。目前病情：病人存在[具体症状，如“心绞痛频繁发作，伴有胸闷、心悸，血压波动较大，血糖控制不佳”]等情况，身体较为虚弱，仍需密切观察和进一步治疗。目前正在接受的治疗措施包括[详细说明，如“持续心电监护、吸氧、静脉滴注扩血管药物、皮下注射胰岛素控制血糖”]等。

2.离院原因：病人及家属称因[具体原因，如“家中有重要事务需亲自处理，如子女结婚”]，要求自行离院。经医生反复告知目前病情仍不稳定，离院可能导致病情加重甚至危及生命，但病人及家属表示理解并坚持离院。

3.离院时间：病人计划于[具体日期，格式如“2026年X月X日X时”]离院，预计于[具体日期，格式如“2026年X月X日X时”]返回医院。

4.责任条款

病人及家属责任：病人及家属应充分了解病人目前的病情及离院可能带来的风险，包括但不限于病情突然恶化、原有症状加重、出现新的并