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疾病鉴定委托书

致：[受托方全称]

一、委托方信息

委托人（申请人）：姓名____________________性别____出生日期____年__月__日身份证号码____________________________________联系电话____________________地址____________________________________受托人（如适用）：姓名____________________联系电话____________________

二、被鉴定人信息

姓名：____________________性别____出生日期____年__月__日身份证号码____________________________________住址____________________________________

三、委托事项

兹委托贵机构对被鉴定人[姓名]的下列事项进行疾病/伤残/医疗损害鉴定：

1.鉴定项目：[例如：劳动能力障碍程度鉴定/医疗过错与因果关系鉴定/残疾等级鉴定/误工期/护理期/营养期鉴定/病理诊断]

2.具体请求：[例如：鉴定其伤残等级为X级/鉴定XX医院的诊疗行为是否存在过错/鉴定其目前的病情状况]

四、鉴定材料清单

我方承诺向贵机构提供真实、合法、完整的以下鉴定材料（复印件需与原件核对无误，