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校园欺凌事件情况调查表(3篇)

校园欺凌事件情况调查表（一）

一、基本信息

1.学生信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年级：[具体年级]

班级：[具体班级]

联系方式（可选择填写家长电话）：[电话号码]

2.学校信息

学校名称：[学校全称]

学校地址：[详细地址]

学校类型（公立/私立）：[具体类型]

学校规模（学生人数）：[大概人数]

二、欺凌事件基本情况

1.欺凌事件发生时间

首次发生时间：[具体年月日]

最近一次发生时间：[具体年月日]

发生频率（每周几次、每月几次等）：[详细描述]

2.欺凌事件发生地点

校内具体地点（教室、操场、厕所、楼梯间等）：[详细地点]

是否有校外发生情况，校外地点：[如有，详细填写]

3.欺凌者信息

欺凌者人数：[具体数量]

欺凌者性别：[男/女/男女皆有]

欺凌者与被欺凌者关系（同班同学、同年级不同班、不同年级等）：[详细关系]

欺凌者是否有团体组织：[是/否，如有，描述组织情况]

4.被欺凌者受伤害情况

身体伤害情况（有无外伤、内伤，具体受伤部位等）：[详细描述，可包括是否去医院治疗、诊断结果等]

心理伤害情况（是否出现恐惧、焦虑、抑郁等情绪，是否影响正常学习和生活）：[详细描述，可包括是否寻求心理咨询等情况]

三、欺凌行为具体描述

1.言语欺凌

欺凌者使用的言语内容（辱骂、嘲讽、威胁等）：[详细记录具体言语]

言语欺凌