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互联网医疗健康保险与理赔手册（执行版）

第1章总则与投保须知

1.1保险范围与责任界定

本手册明确界定“互联网医疗健康保险”的承保范围，涵盖以电子合同形式投保、通过移动端APP或网页端自助医疗凭证的医疗险产品。核心责任为在发生符合约定条件的医疗费用时，由保险公司根据合同约定进行赔偿，旨在解决用户就医过程中产生的自费部分及合规报销费用问题，保障用户资金安全。责任界定遵循“先诊疗后付费、先诊断后报销”的医疗逻辑，具体包括：用户就医产生的挂号费、检查费、治疗费及药品费（在医保目录内或约定范围内）；以及因非用户原因导致的延误治疗产生的合理费用。同时明确排除因用户故意行为、既往症未经告知或超出保额范围的大额自费药，确保理赔公平性。

在责任界定中，需特别区分“医疗保险”与“重疾险”的赔付逻辑：前者依据实际发生的医疗费用金额按比例赔付，后者则依据确诊的疾病类型和严重程度一次性给付。本手册聚焦于医疗险，强调以“发生”为赔付前提，即仅有实际支出且符合条款才触发理赔，杜绝无实质支出的虚假索赔。对于互联网医疗场景下的特殊责任，包括远程问诊产生的必要交通及通讯费用、线上开具处方后线下购药产生的合理差价（如偏远地区挂号费），以及因网络系统故障导致的非用户操作失误产生的额外必要费用，均纳入责任范围。保险公司承担的经济赔偿责任上限严格限定在“保险金额”之内，若用户年度累计报销金额超过累计保