患者自带药品输液注射同意书模板.docxVIP

尊敬的患者及家属：

为保障您的医疗安全，规范医疗行为，根据相关法律法规及医疗常规，现就您（或您家属）要求在我院/我科使用自带药品进行输液注射的相关事宜，特向您进行详细说明，并请您签署本同意书。

一、患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号（如有）：_______________

*联系电话：_______________

*家庭住址：___________________________

二、自带药品信息

*药品名称：___________________________

*规格型号：___________________________

*生产厂家：___________________________

*生产批号：___________________________

*有效期至：_______年_______月_______日

*药品数量：___________________________

*药品来源（请注明，并附购买凭证复印件或处方复印件）：___________________________

*本次拟使用剂量及用法：___________________________

三、风险告知

我院/