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拿药委托书格式

拿药委托书

委托人（甲方）：姓名：________________身份证号：________________联系电话：________________

受托人（乙方）：姓名：________________身份证号：________________联系电话：________________与甲方关系：________________

鉴于甲方因________________原因不便亲自前往，特委托乙方代为前往________________（医疗机构名称）领取处方药品。双方经友好协商，就委托取药事宜达成如下协议：

一、委托事项及权限

1.乙方受甲方委托，代为前往________________领取甲方在________________（日期）开具的处方药品。

2.乙方代为取药的具体信息如下：

（1）医疗机构名称：________________；

（2）处方单号/编号：________________；

（3）药品名称及数量：________________。

二、委托期限

本委托书有效期为自____年__月__日起至____年__月__日止。委托期限届满，本委托书自动失效。

三、费用承担

1.药品费用由甲方承担，乙方代为支付的款项由甲方负责偿还。

2.若因特殊原因导致药品无法取回，退款事宜由甲方与医疗机构协商解决，乙方予以协助。

四、双方权利与