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小学生过敏体质学生心理健康调查问卷.docx

小学生过敏体质学生心理健康调查问卷.docx

    小学生过敏体质学生心理健康调查问卷

    一、基本信息

    1.你的性别是？

    A.男

    B.女

    2.你所在的年级是？

    A.一年级

    B.二年级

    C.三年级

    D.四年级

    E.五年级

    F.六年级

    3.你的家庭所在地是？

    A.城市

    B.城镇

    C.农村

    4.你的家庭类型是？

    A.核心家庭（父母和未婚子女）

    B.主干家庭（祖父母/外祖父母、父母和子女）

    C.单亲家庭

    D.其他

    二、过敏体质相关情况

    1.你是否被医生诊断为过敏体质？

    A.是

    B.否

    2.如果是，你对以下哪些物质过敏（可多选）？

    A.花粉

    B.尘螨

    C.动物毛发

    D.食物（如牛奶、鸡蛋、海鲜等，请注明具体食物）

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