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2025年病历书写与医疗记录规范手册

第X章病历书写基本原则与档案管理

1.1病历书写的法律地位与核心原则

病历是医疗机构履行法定职责、保护患者权益、进行医疗质量与安全管理的重要载体，具有不可替代的法律效力。根据《中华人民共和国民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》，完整的病历记录是判断诊疗行为是否合规、是否存在医疗过错的关键证据，任何伪造、篡改或隐匿病历的行为均构成严重违法行为。核心原则要求病历书写必须真实、准确、完整、及时、规范，严禁任何形式的补记、涂改、销毁或代写。所有记录应基于诊疗事实客观描述，不得掺杂主观臆测或无关信息，确保“时间、地点、人物、事件、结果”要素清晰可查。

病历书写遵循“以患者为中心”的理念，必须详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及诊疗计划，特别是要如实记录患者的知情同意过程及签署情况，保障患者的知情权与选择权。核心原则强调病历的连续性与一致性，前后记录的时间、诊疗方案、用药剂量及医嘱执行情况必须保持逻辑连贯，出现病情变化时，必须及时补充记录并说明原因，确保诊疗过程可追溯。法律上，病历书写者需对病历的真实性、完整性承担法律责任，若因书写不规范导致误诊、漏诊或延误治疗引发不良后果，书写者需承担相应的民事赔偿甚至刑事责任，医疗机构也将面临行政处罚。

在实际操作中，必须严格执行“谁书写、谁负责”的责任制，确保每一笔记录都有