肺炎患者健康管理服务规范.docxVIP

肺炎患者健康管理服务规范

一、服务对象

本规范适用于各级基层医疗卫生机构、康复医疗机构开展肺炎患者全周期健康管理，服务对象具体包括：

1.确诊为社区获得性肺炎（CAP），经住院或门诊治疗后进入康复期的患者；

2.医院获得性肺炎（HAP）出院后转入基层/居家康复的患者；

3.重症肺炎出院后需长期康复照护的患者；

4.肺炎高危人群：即年龄≥65岁、合并慢性基础疾病（慢阻肺、支气管扩张、糖尿病、心功能不全、慢性肾病等）、存在免疫抑制状态（长期使用糖皮质激素、放化疗术后、器官移植术后、HIV感染）、既往1年发生过≥1次肺炎的人群，纳入肺炎预防管理范畴。

二、服务目标

1.一级目标（预防）：规范管理的肺炎高危人群，年肺炎发病率降低≥20%，肺炎疫苗全程接种率达到≥70%，人群疾病知晓率达到≥85%；

2.二级目标（康复）：重症肺炎出院后6个月，患者SF-36生活质量评分提高≥10分，mMRC呼吸困难评分降低≥1级，肺功能FEV1占预计值百分比提高≥5%；

3.三级目标（预后）：全程规范管理的肺炎患者，1年内因肺炎再住院率降低≥18%，全因死亡率降低≥10%，复发率降低≥15%；

4.四级目标（能力）：肺炎患者自我管理技能掌握率达到≥80%，治疗依从性达到≥90%。

三、服务内容

（一）初诊建档与风险分级

1.信息采集

首次承接肺炎患者健康管理时，需完成全面信息采集：①基本信