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2025年医院病历书写规范与质量控制手册

第1章总则与职责分工

1.1规范制定与适用范围

本章节依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及国家卫生健康委最新版《病历书写基本规范》（2022年版）制定，旨在统一全系统病历书写标准，明确“三级审批制”核心要求，确保病历真实、准确、完整、及时，为医疗纠纷定责提供法律证据基础。适用范围涵盖所有公立与非公立医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构及社区卫生服务中心，无论是否设有电子病历系统，均需严格执行纸质与电子病历同步归档管理。

规范制定遵循“谁书写、谁负责，谁审核、谁负责，谁签发、谁负责”的原则，建立从科室组长到医务科、护理部、院感科及质控部门的四级联动质量管控体系，杜绝推诿扯皮。适用范围界定为所有住院患者、门诊病历、手术记录、护理记录及处方，特别强调在急诊抢救、重大手术及危重患者救治场景下，病历记录的时效性与完整性要求更高。制定依据包括国家卫健委发布的《医疗质量管理办法》、《电子病历应用管理规范（2022版）》以及各省市卫健委关于病历质控的具体实施细则，确保合规性。

执行过程中需严格区分“初稿”、“终稿”与“归档版”的不同标准，严禁篡改原始记录，任何修改必须保留修改痕迹并由双人核对签字，确保法律效力。

1.2医疗机构质量管理组织架构

机构架构实行“一把手负责制”，院长为第一责任人，医务科是日常质控的主管部门