冠心病患者护理个案报告范文.docx

研究报告

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冠心病患者护理个案报告范文

一、病例概述

1.患者基本信息

(1)患者姓名：张先生，性别：男，年龄：58岁，已婚，汉族，住址：XX市XX区XX路XX号。患者从事体力劳动，工作强度较大，有长期吸烟史，每日吸烟量约为20支，已有30年吸烟史。患者无慢性病史，无家族遗传病史。

(2)患者于2023年4月15日因胸部不适，伴有压榨性疼痛，向左肩部放射，持续时间约10分钟，休息后可缓解，就诊于当地医院。入院诊断为冠心病，急性前壁心肌梗死。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏100次/分钟，呼吸20次/分钟，血压110/70mmHg。患者神志清楚，精神状态可，食欲一般，睡眠较差，夜尿1-2次。

(3)患者既往有高血压病史，血压最高可达160/100mmHg，曾服用硝苯地平、美托洛尔等药物治疗，但未规律服用。患者平时活动量较少，近期无明显体重变化。患者对多种药物无过敏史，否认药物滥用史。家庭经济状况一般，家庭支持系统良好。患者性格内向，对疾病有担忧情绪，希望得到医护人员的关心和指导。

2.病史及主诉

(1)患者张先生自述，自2018年起，他开始出现心前区不适的症状，表现为轻微的疼痛或压迫感，尤其在劳累后或情绪激动时更为明显。这种不适通常在几分钟内自行缓解，因此他没有给予足够的重视。随着时间的推移，这些症状逐渐加剧，疼痛程度也增强，持续时间也变