代理病历委托书.docxVIP

代理病历委托书

委托人（患者）信息：

姓名：________________________

身份证号：____________________

联系电话：____________________

住址：________________________

代理人信息：

姓名：________________________

身份证号：____________________

联系电话：____________________

与委托人关系：________________

受托人（医疗机构）信息：

名称：________________________

地址：________________________

鉴于委托人因________________________原因无法亲自前往受托人处办理病历复印及查阅事宜，受托人同意委托代理人代为办理相关手续。为明确各方权利义务，特签订本委托书如下：

第一条授权范围

1.1授权代理人代为申请查阅、复印、打印委托人在受托人处就诊期间产生的所有病历资料。

1.2病历资料范围包括但不限于：门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、影像学资料、病理资料及医疗护理记录等。

1.3授权代理人代为提交办理病历复印所需的相关证件原件（如委托人及代理人身份证、关系证明等）。

1.4授权代理人代为支付病历复印费、工本费等相关费用，并领