药品零售连锁企业远程药事服务信息表.docxVIP

附件3

药品零售连锁企业远程药事服务信息表

企业名称

注册地址

仓库地址

经营范围

是否经营冷藏

冷冻药品

是

否

企业法人

职称

联系电话

企业负责人

职称

联系电话

质量负责人

职称

联系电话

申请远程

服务类别

□企业自建远程审方平台□第三方远程审方平台

□企业集团电子处方平台□第三方电子处方平台

自建远程审方平台

连锁总部执业药师数量

零售门店数量

远程药事服务执业药师数量

远程药事服务门店数量

远程药事服务执业中药师数量

远程药事服务门店经营中药饮片数量

零售连锁企业意见：

年月日（企业盖章）

药品监管部门意见：

年月日（单位盖章）

注：信息表一式两份，监管办公室留存一份，报药品监管处一份。