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医院感染控制与预防手册（执行版）

第1章总则与职责

1.1医院感染控制管理体系概述

医院感染控制管理体系是医院预防和控制医院内感染的核心架构，其运行遵循“预防为主、防治结合、全员参与、全程管理”的原则，旨在构建从战略规划到临床操作的闭环质量控制网络。该体系依据《医院感染管理办法》及《医院感染管理办法实施细则》构建，强调将感染控制纳入医院整体运营管理体系，确保在医疗、护理、后勤等各环节实现标准化防控。

体系运行需建立三级管理架构，即医院感染管理委员会（决策层）、医院感染管理科/部（执行层）及临床科室/职能部门（操作层），形成上下联动、横向协同的工作格局。管理体系的核心指标包括感染发生率、多重耐药菌检出率、消毒隔离执行率及职业暴露处理率，这些数据需定期监测并纳入绩效考核，以量化评估防控成效。体系实施要求所有人员必须接受岗前培训与考核，明确自身在感染控制中的角色定位，确保制度落地不走样、操作不脱节。

定期开展内部审核与管理评审，通过查阅病历、检查环境、监测微生物等工具，持续发现并纠正系统中的漏洞与薄弱环节。

1.2医院感染预防与控制组织架构

医院感染管理委员会由院长任主任委员，成员包括医务、护理、后勤、纪检及院感专家，负责制定全院感染控制战略、重大决策及资源调配。医院感染管理科作为职能部门，实行主任负责制，专职人员不少于3名，负责制定实施方案、监督考核及组织