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中医体质辨识知识调查问卷

个人信息

请根据实际情况填写以下内容：

1.性别

A.男

B.女

2.年龄：______岁

3.职业：________________________________

4.居住地区：

A.城市

B.乡镇

C.农村

5.婚姻状况

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

6.文化程度

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科

F.硕士及以上

7.是否有慢性疾病（可多选）

A.高血压

B.糖尿病

C.冠心病

D.哮喘

E.慢性肠胃炎

F.其他（请注明）：____________________

8.家族中是否有遗传性疾病（可多选）

A.高血压

B.糖尿病

C.肿瘤

D.其他（请注明）：____________________

生活习惯

饮食方面

1.您平时主食的选择倾向是

A.以精细米面为主

B.粗细搭配，有一定比例粗粮

C.大部分是粗粮

2.您每天吃蔬菜的量大约是

A.几乎不吃

B.少于200克

C.200500克

D.多于500克

3.您每周吃水果的频率是

A.几乎不吃

B.12次

C.35次

D.每天都吃

4.您平时的口味偏好是

A.口味重，偏咸、辣

B.口味适中

C.口味清淡

5.您是否有饮酒的习惯

A.每天都喝

B.每周23