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2025年医院病历管理与医疗事故预防手册

第1章病历基础规范与归档标准

1.1病历定义与法律属性解读

根据《医疗质量管理办法》及《病历书写基本规范》，病历是指记录患者病情、诊疗护理措施、医疗活动以及医疗损害鉴定等资料的医疗文书，是医院履行医疗责任、保障医疗安全的核心载体，具有不可篡改的法律效力。病历属于法律证据，在医疗纠纷中，病历是判断医疗机构是否尽到诊疗义务、是否存在过错的关键依据，任何伪造、隐匿或篡改病历的行为均构成违法甚至犯罪。

病历的法律效力来源于国家法律法规的强制规定，其记载的内容一旦形成并归档，即具有与书面合同同等的证明力，任何单方解释均不得对抗客观事实。病历的