介入性职业病治疗术知情同意书.docx

介入性职业病治疗术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

职业史：从事__________（具体工种）__________年，接触__________（职业病危害因素，如粉尘、化学毒物、物理性因素等），已明确诊断为__________（职业病名称，如职业性尘肺病、职业性肌肉骨骼损伤、职业性周围神经损伤等）。

经治医师已详细向患者及家属（以下统称“患方”）告知本治疗相关信息，患方已充分理解并自愿签署本知情同意书。

一、治疗前评估与适应症确认

根据《职业病诊断与鉴定管理办法》《职业性尘肺病等呼