保险核保与核赔操作手册.docxVIP

保险核保与核赔操作手册

第1章核保基础理论与政策理解

1.1核保基本流程与时效要求

核保启动阶段要求代理人或投保人提供完整的身高、体重、既往病史及既往症清单，并明确告知客户本次投保的犹豫期（通常为14天）及退保的退款机制，确保客户知情权。核保受理环节需依据《保险法》规定，在收到申请后3个工作日内完成形式审查，若资料不全需一次性告知补正，严禁拖延导致客户流失。

核保调查阶段必须通过系统调阅客户的历史理赔记录、体检报告及医院出具的诊断证明，确认是否存在既往症，这是决定承保与否的关键前置条件。核保决策阶段需综合评估客户的年龄、性别、职业及健康状况，结合公司核保规则出具“通过”、“除外承保”或“拒保”的书面结论，并明确告知拒保原因及替代方案。核保结果反馈阶段需在做出决定后5个工作日内将最终结果及费率表正式送达客户，若客户对结果有异议，需提供书面申诉材料，公司需在3个工作日内复核并反馈。

核保时效管理要求建立“超时预警机制”，对于超过规定时限未反馈的案件，系统自动触发工单，由核保专员主动联系客户确认情况，确保业务流转零积压。

1.2保险核保常见业务类型

健康险业务涵盖重疾险、医疗险及意外险，其中重疾险保额通常设定为被保险人的年龄、性别及职业对应的高标准，以保障长期康复后的经济来源。寿险业务包括定期寿险、终身寿险及两全保险，寿险的核保重点在于被保险人的