临终关怀知情同意书.docx

临终关怀知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系人姓名：_________（与患者关系：_________）联系电话：_________身份证号：_________

鉴于患者目前经_________医院（以下简称“诊断医院”）明确诊断为_________（疾病名称及分期），已进入疾病终末期阶段。为提升患者剩余生命阶段的生活质量，减轻身心痛苦，维护人格尊严，经患者本人（或授权代理人，以下统称“患方”）与_________临终关怀服务机构（以下简称“服务方”）充分沟通，现就临终关怀服务相关